Как лечить гепатит

В настоящее время единственным (признанным во всем цивилизованном мире) методом лечения гепатита С является комбинированная антивирусная (противовирусная) терапия препаратами интерферона и рибавирина. Эффективность терапии находится (по разным оценкам) в диапазоне от 40 до 80 процентов (в зависимости от различных факторов - генотип вируса, пол, возраст больного, е применяемые конкретные препараты и т.д.).

Помните (!!!), что все остальные предлагаемые Вам "уникальные" средства "избавления" от вируса гепатита С - это наглые попытки различных мошенников обеспечить себе финансовое благополучие на Ваших проблемах.

Настоящие рекомендации по порядку обследования и принятию решения на терапию составлены практикующим врачом Жигуном Игорем Михайловичем (г.Алма-ата))

Начнем с того, что гепатит С вызывается вирусом, попавшим в организм с перелитой кровью или после другого контакта: пользование одним шприцем, татуаж, пирсинг, гомосексуальные и половые контакты.

Заболевание протекает в двух вариантах - если вирус активно реплицируется, он исподволь повреждает клетки печени (ГЕПАТОЦИТЫ), причем скорость повреждения выше возможностей регенерации (восстановления), то есть происходит замещение гепатоцитов соединительной тканью (рубцом), следовательно - страдают функции печени. Если же репликация медленная, регенеративные способности восстанавливают повреждение.

До сих пор не ясно, чем обусловлен каждый из вариантов, что провоцирует переход спящего, очень медленно текущего, гепатита в более активную форму, повреждающего печень за 10-20 лет. Поэтому, опасность представляет гепатит, протекающий с повышением трансаминаз - маркеров повреждения гепатоцитов.

Пациентам с положительным анализом крови методом ПЦР и ИФА маркерами необходимо контролировать активность гепатита по уровню АЛТ. Если АЛТ в пределах нормы, лечение гепатита С (противовирусная терапия) обычно не рекомендуется. Надо повторять биохимический анализ крови раз в 3-6 месяцев. В небольшом проценте случаев нет прямой корреляции между уровнем трансаминаз (АлТ и АсТ) и повреждением печени. Поэтому, если трансаминазы в норме, рекомендована однократная биопсия печени, которая даст полную картину в печени на текущий день, а дальше - следим уже по трансаминазам.

ИТАК: АЛТ + ИФА + ПЦР - все,что нужно для диагностики гепатита С. К лечению гепатита С мы переходим только при повышенной АЛТ, наличии маркеров ИФА и положительной ПЦР. Лечение гепатита начинаем только после того, как диагноз не вызывает сомнений, то есть:

получены ИФА-маркеры (причем, маркером репликации может выступать NS3 / NS4, причем не в 100%)
получены результаты анализа крови методом ПЦР
Все это должно быть сделано не менее, чем в двух различных лабораториях. И, естественно, результаты - положительные.

Гепатита С без ИФА маркеров не бывает, они сохраняются вне зависимости от результатов лечения. С другой стороны: Нет маркеров - нет гепатита!

Уточнение. По данным последних исследований у коинфицированных ВИЧ / ВГС могут отсутствовать антитела к гепатиту С. Т.е. ИФА маркеры отсутствуют, а гепатит С есть, что подтверждается положительным результатом при анализе методом ПЦР.

ПЦР должна проводиться после забора крови разовым шприцем в разовую пробирку.

Полуколичественный анализ крови методом ПЦР для прогноза гепатита С - полумера, дающая весьма расплывчатый результат. Для определения вирусной нагрузки (перед лечением гепатита С) используйте количественный анализ крови методом ПЦР.

Качественный ПЦР-анализ (т.е. устанавливающий факт наличия РНК вируса гепатита) может быть только либо положительным, либо отрицательным (третьего не дано). Все остальное ("полуположительный", "полуотрицательный", и прочее) не имеет никакого смысла.

Следующим моментом является активность процесса. Разумеется, наиболее точную картину дает биопсия. Но она доступна не везде. Погрешность АЛТ - около 20% (то есть у каждого пятого пациента с нормальной АЛТ гепатит имеет активное течение).
Поэтому, по возможности: биопсия не помешает.

Генотипов вируса различают 6, еще есть масса субтипов. Однако для определения тактики лечения гепатита С важно "первый" это генотип, или не "первый".

Из 1 генотипа 95% составляет подтип 1в. Поэтому, говоря "1в" - подразумеваем "1", и наоборот. Дело в том, что первый генотип значительно устойчивее при антивирусной терапии, (примерно вдвое, по сравнению с другими генотипами).

Генотипирование обусловливает длительность терапии, ее интенсивность и прогноз.

Количественная оценка вирусной нагрузки - относительно новое понятие, раскручиваемое европейскими гепатологами при поддержке фирмы Хоффманн-Ля Рош. Суть в том, что сравнение показателей вирусной нагрузки до лечения и через 12 недель терапии, соответственно, позволяет с высокой вероятностью рекомендовать продолжение терапии (при снижении загрузки в 100 и более раз). Или отменить терапию. (Существует еще спорный вариант - интенсификации терапии). Разумеется, что все это - при условии использования качественных тест-систем и оборудования.

Выгода для пациента - если терапия бесперспективна, он узнает об этом вдвое раньше, и, таким образом, значительно сэкономит свои финансы.

Итак, стандарты терапии:

Наиболее экономный (меньше - никак): интерферон (любой инъекционный, никаких свечей или капсул). Доза: 3 МЕ (миллиона единиц) не реже, чем через день. Плюс рибавирин (какой угодно). Доза: не менее 800 мг в день (при 65 кг и меньше) либо 1200 мг (при 85 кг и больше).
Золотая середина: интерферон по 6 МЕ ежедневно до нормализации АЛТ, затем по 6 МЕ через день (12 недель), после этого - по 3 МЕ через день до окончания терапии + рибавирин в указанном выше количестве.
Для обеспеченных людей: Пегинтерферон 1 раз в неделю + рибавирин.
O сроках терапии:

Если уверены, что не 1-й генотип, то обычно срок - 24 недели (рибавирин 800 мг независимо от массы тела).
Если же вы попали в 50-75% пациентов с 1 генотипом, то срок удваивается - 48 недель (рибавирин в полной дозе).
Конечно, все это осуществляется по указанной схеме и в полном объеме, только если позволяют промежуточные контрольные результаты анализов.

О качестве интерферонов:
Если финансы позволяют только первую схему, то вопросов нет - реаферон (реальдирон - не многим лучше, хоть и вдвое дороже). Дело в том, что для второй схемы лечения гепатита с он подходит с трудом: я верю в конверсию, перестройку, достижения оборонки - но по степени очистки ... 6 МЕ ежедневно заставляют думать о качестве. Интерферон продуцирует генно-измененный штамм кишечной палочки, и в среду выделяется не только искомый белок, но и продукты ее жизнедеятельности. Поэтому степень очистки меняет цену препарата в разы.

Для полноты картины добавлю, что 80% пациентов, подвергавшихся интерферонотерапии за 17 лет (начиная с 1985 года, когда ВОЗ признала Роферон-А стандартом для рекомбинантных ИФН) - получали 3 МЕ трижды в неделю, но и эффективность такого режима - менее 25%.

О ПЕГах. В мире существует два пегинтерферона: ПегИнтрон (производитель - фирма ШерингПлау) и Пегасис (Хоффманн-Ля Рош).В России оба зарегистрированы, лечение гепатита С проводится также в комплексе с рибавирином.

О рибавирине. Ребетол и рибавирин-медуна - близнецы-братья по месту рождения. Весь личный опыт терапии (за исключением 1 пациента) приобретен на медуновском рибавирине - претензий не было. Российских пока два: веро и биофарма (ребетол). Комментариев никаких из-за отсутствия опыта (препараты стали физически доступны менее полугода назад). Документацию не читал, о происхождении могу лишь догадываться. Скоро ожидаются на рынке - египетско/пакистанские копии: возможны проблемы с количеством активной субстанции в таблетке/капсуле. Это принципиально, поскольку доза менее 10 мг/кг неэффективна, а глотать лишние таблетки опасно из-за вероятности передозировки. К побочным относят - анемию (до 10% случаев). Нельзя забывать о контрацепции - 6 месяцев после окончания терапии (для обоих партнеров).

Об УДХК (урсосан, урсофальк). Для профилактики холестаза (выражается зудом, вплоть до отмены терапии) обычно назначаю урсофальк или урсосан, хотя бы до нормализации трансаминаз. Результат: ни одной отмены терапии из-за холестаза.

Об адеметионине. Препарат создавался как антидепрессант, идеален для пациентов на противовирусной терапии при развитии депрессии и холестаза. Для рутинной профилактики дорог, поэтому Гептрал обычно держим в резерве.

Об избыточном весе. Лишние киллограмы снижают эффективность терапии. Пациентам с ИМТ более 28 рекомендую Ксеникал на 6-9 месяцев.

 

 

 

Автор: Илюшко.А.В.                                                                                                                                2008 г.